介護ほっとねっとへお申し込みありがとうございます。
下記の内容をご記入の上、送信くださるようお願い申し上げます。
折り返し、必要な手続き・銀行口座等メールにてご連絡をさせていただきます。
尚、お申し込みは、事業所単位でお願い申し上げます。
FAXでお申し込みの場合はこちら（印刷してご使用ください）　　FAX申込用紙
登録申し込みフォーム

＊は、必須項目ですので、必ずご記入ください。
経営主体： ＊ 　全角
事業所名称： ＊ 　全角
事業所番号： ＊
都道府県： ＊ 　※お選びください
住所１（区郡市町村、町名）： ＊
住所２（番地、ビル名）： ＊
電子メール： ＊ 　半角英数字のみ
FAX：
電話番号：
担当者名：
サービス事業名：
（複数入力可）		 ＊   ショートスティ  ディサービス  訪問入浴介護  ホームヘルプ
  短期入所療養介護  通所リハビリテーション
年間システム使用料： 　無料
年間データ管理料： ＊ 円　　　１，２００円×サービス事業数
合計金額： ＊ 円　　　年間システム使用料＋年間データ管理料