| 経営主体： | |
| 事業所名称： | |
| 事業所番号： | |
| 郵便番号： | |
| ご住所： | |
| お電話： | |
| ＦＡＸ： | |
| Ｅ-ＭＡＩＬ： | |
| 担当者名： | |
| サービス事業名： （必要数チェック） |
□ショートスティ □ディサービス □訪問入浴介護 □ホームヘルプ □短期入所療養介護 □通所リハビリテーション |
| 年間システム使用料： | 無料 |
| 年間データ管理料： | 円 １，２００円×サービス事業数
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| 合計金額： | 円 年間システム使用料＋年間データ管理料
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| ご意見ご感想： |
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| 登録に関するお問い合わせは（TEL）0183-42-2135 （FAX）0183-42-4490まで | |
| 株式会社丸倉 森のバス事業部 〒０１２−０１０５ 秋田県湯沢市川連町字久保１７ |