認定済　・　申請中
作成年月日　　　　年　　　月　　　日
平成　１７　年　　月分　サービス利用票　(　兼居宅サービス計画　)
居宅介護支援事業者　→　利用者
保険者
番号		 △ △ △ △ △ △ 保険者名 ○○市 居宅介護支援
事業者事業所名
担当者名		 ○○介護センター
担当ケアマネジャー氏名		 作成年月日 平成１７年１月１５日 利用者確認
　　　
被保険者
番号		 ０ ０ ０ 0 １ １ １ １ １ 2 フリガナ 保険者確認印 届出年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日
被保険者氏名 介護Rさん
生年月日 明・大・昭

　　　　８年　３月　３日		 性
別		 男・女 要介護状態区分 要支援　１　２　３　４　５ 区分支給
限度基準額		 ２６，７５０　単位/円 限度額適用期間 平成１７年　１月　から
平成１７年１２月　まで		 前月までの
短期入所
利用日数		 １１　日
変更後
要介護状態区分
変更日		 要支援　１　２　３　４　５
　　　
提供時間帯 サービス内容 サービス
事業者
事業所名		 月間サービス計画及び実績の記録
日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計
回数
曜日 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火
9:30～
　　　15:30		 認知症併設通所介護２重度 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ ２２
実績
通所介護食事加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ ２２
実績
通所介護送迎加算 ○○介護センター 予定 ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ ４４
実績
通所介護入浴介助加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ ２２
実績
併設短期生活Ⅰ３・機能 特別養護老人ホーム△△ 予定 １ １ １ １ ４
実績
短期入所生活介護送迎加算 特別養護老人ホーム△△ 予定 １ １ ２
実績

サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名 事業所番号 サービス内容/種類 サービス
コード		 単位数 割引後 回数 サービス
単位/金額		 種類支給限度
基準を超える単位数		 種類支給限度
基準内単位数		 区分支給限度
基準を超える単位数		 区分支給限度
基準内単位数		 単位数
単価		 費用総額
(保険対象分)		 給付率
(％)		 保険給付額 利用者負担
(保険対象分)		 利用者負担
(全額負担分)
率％ 単位数
○○介護センター ××××× 認知症併設通所介護２重度 154331 880 22 19360
○○介護センター ××××× 通所介護食事加算 155100 39 22 858
○○介護センター ××××× 通所介護送迎加算 155200 47 44 2068
○○介護センター ××××× 通所介護入浴介助加算 155301 44 22 968
○○介護センター ××××× 通所介護合計 23254 848 22406 10.00 224060 90 201654 22406 8480
特別養護老人ホーム△△ ○○○○○ 併設短期生活Ⅰ３・機能 212132 994 4 3976
特別養護老人ホーム△△ ○○○○○ 短期入所生活介護送迎加算 219200 184 2 368
特別養護老人ホーム△△ ○○○○○ 短期入所生活介護合計 (4344) 4344 10.00 43440 90 38096 4344
区分支給限度
基準額 ( 単位 )		 26750 合計 27598 848 26750 267500 240750 26750 8480