認定済　・　申請中
作成年月日　　　　年　　　月　　　日
平成　１７　年　　５月分　サービス利用票　(　兼居宅サービス計画　)
居宅介護支援事業者　→　利用者
保険者
番号		 △ △ △ △ △ △ 保険者名 ○○市 居宅介護支援
事業者事業所名
担当者名		 ○○介護センター
担当ケアマネジャー氏名		 作成年月日 平成１７年　４月１５日 利用者確認
　　　
被保険者
番号		 ０ ０ ０ 0 ８ ８ ８ ８ ８ ８ フリガナ 保険者確認印 届出年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日
被保険者氏名 介護Kさん
生年月日 明・大・昭

　　　　８年　１月　３１日		 性
別		 男・女 要介護状態区分 要支援　１　２　３　４　５ 区分支給
限度基準額		 ３０６００　単位/円 限度額適用期間 平成１６年　６月　から
平成１７年　５月　まで		 前月までの
短期入所
利用日数		 １５２　日
変更後
要介護状態区分
変更日		 要支援　１　２　３　４　５
　　　
提供時間帯 サービス内容 サービス
事業者
事業所名		 月間サービス計画及び実績の記録
日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計
回数
曜日 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火
7:00～
　　　7:30		 身体介護１・夜朝 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １４
実績
11:00～
　　　12:00		 訪問入浴 ○○介護センター 予定 １ １ ２
実績
11:00～
　　　12:00		 訪問看護５ △△病院 予定 １ １ ２
実績
11:30～
　　　12:00		 身体介護１ ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １２
実績
16:30～
　　　17:00		 身体介護１ ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １４
実績
福祉用具貸与
じょくそう予防用具		 (株)□□□ 予定 １
実績
併設短期生活Ⅰ４・機能 特別養護老人ホーム○○苑 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １５
実績
短期入所生活介護送迎加算 特別養護老人ホーム○○苑 予定 １ １ ２
実績

サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名 事業所番号 サービス内容/種類 サービス
コード		 単位数 割引後 回数 サービス
単位/金額		 種類支給限度
基準を超える単位数		 種類支給限度
基準内単位数		 区分支給限度
基準を超える単位数		 区分支給限度
基準内単位数		 単位数
単価		 費用総額
(保険対象分)		 給付率
(％)		 保険給付額 利用者負担
(保険対象分)		 利用者負担
(全額負担分)
率％ 単位数
○○介護センター ×××× 身体介護１ 111111 231 26 6006
○○介護センター ×××× 身体介護１・夜朝 111112 289 14 4046
○○介護センター ×××× 訪問介護合計 (10052) 10052 10.00 100520 90 90468 10052
○○介護センター ×××× 訪問入浴 121111 1250 2 2500 2500 10.00 25000 90 22500 2500
△△病院 □□□□ 訪問看護５ 132211 550 2 1100 1100 10.00 11000 90 9900 1100
特別養護老人ホーム○○苑 ○○○○ 併設短期生活Ⅰ４・機能 212142 1065 15 15975
特別養護老人ホーム○○苑 ○○○○ 短期入所生活介護送迎加算 219200 184 2 368
特別養護老人ホーム○○苑 ○○○○ 短期入所生活介護合計 (16343) 16343 10.00 163430 90 147087 16343
(株)□□□□ △△△△ 福祉用具貸与
じょくそう予防用具		 171005 600 600 10.00 6000 90 5400 600
区分支給限度
基準額 ( 単位 )		 30600 合計 30595 0 30595 305950 275355 20595 0