認定済　・　申請中
作成年月日　　　　年　　　月　　　日
平成　１７　年　　５月分　サービス利用票　(　兼居宅サービス計画　)
居宅介護支援事業者　→　利用者
保険者
番号		 △ △ △ △ △ △ 保険者名 ○○市 居宅介護支援
事業者事業所名
担当者名		 ○○介護センター
担当ケアマネジャー氏名		 作成年月日 平成１７年　４月１５日 利用者確認
　　　
被保険者
番号		 ０ ０ ０ 0 ８ ８ ８ ８ ８ ８ フリガナ 保険者確認印 届出年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日
被保険者氏名 介護Hさん
生年月日 明・大・昭

　　　　８年　１月　３１日		 性
別		 男・女 要介護状態区分 要支援　１　２　３　４　５ 区分支給
限度基準額		 ３０６００　単位/円 限度額適用期間 平成１７年　４月　から
平成１８年　３月　まで		 前月までの
短期入所
利用日数		 0　日
変更後
要介護状態区分
変更日		 要支援　１　２　３　４　５
　　　
提供時間帯 サービス内容 サービス
事業者
事業所名		 月間サービス計画及び実績の記録
日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計
回数
曜日 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火
9:15〜
　　　10:15		 訪問看護５ △△病院 予定 １ １ １ １ ４
実績
10:00〜
　　　16:00		 併設通所介護２重度 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ ４
実績
通所介護食事加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ ４
実績
通所介護送迎加算 ○○介護センター 予定 ２ ２ ２ ２ ８
実績
通所介護特別入浴介助加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ ４
実績
15:00〜
　　　16:00		 訪問リハビリ１ △△病院 予定 １ １ １ １ ４
実績
福祉用具貸与
スロープ		 (株)□□□□ 予定 1
実績
福祉用具貸与
歩行補助つえ		 (株)□□□□ 予定 １
実績

サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名 事業所番号 サービス内容/種類 サービス
コード		 単位数 割引後 回数 サービス
単位/金額		 種類支給限度
基準を超える単位数		 種類支給限度
基準内単位数		 区分支給限度
基準を超える単位数		 区分支給限度
基準内単位数		 単位数
単価		 費用総額
(保険対象分)		 給付率
(％)		 保険給付額 利用者負担
(保険対象分)		 利用者負担
(全額負担分)
率％ 単位数
○○介護センター ×××× 併設通所介護２重度 152331 645 4 2580
○○介護センター ×××× 通所介護食事加算 155100 39 4 156
○○介護センター ×××× 通所介護送迎加算 155200 47 8 376
○○介護センター ×××× 通所介護特別入浴介助加算 155302 65 4 260
○○介護センター ×××× 通所介護合計 (3372) 3372 10.00 33720 90 30348 3372
△△病院 ○○○○ 訪問看護５ 132211 550 4 2200 2200 10.00 22000 90 19800 2200
△△病院 ○○○○ 訪問リハビリ１ 142111 550 4 2200 2200 10.00 22000 90 19800 2200
(株)□□□□ △△△△ 福祉用具貸与　スロープ 171005 700
(株)□□□□ △△△△ 福祉用具貸与　歩行補助つえ 171010 60
(株)□□□□ △△△△ 福祉用具貸与合計 (760) 760 10.00 7600 90 6840 760
区分支給限度
基準額 ( 単位 )		 30600 合計 8532 0 8532 85320 76788 8532 0