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| 平成 １７ 年 １ 月分 サービス利用票 ( 兼居宅サービス計画 ) |
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| 保険者 番号 |
△ | △ | △ | △ | △ | △ | 保険者名 | ○○市 | 居宅介護支援 事業者事業所名 担当者名 |
○○介護センター 担当ケアマネジャー氏名 |
作成年月日 | 平成１６年１２月１５日 | 利用者確認 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 被保険者 番号 |
０ | ０ | ０ | 0 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | ７ | フリガナ | 保険者確認印 | 届出年月日 | 平成 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 被保険者氏名 | 介護Yさん | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生年月日 | 明・大・昭 ２年 ２月 1日 |
性 別 |
男・女 | 要介護状態区分 | 要支援 １ ２ ３ ４ ５ | 区分支給 限度基準額 |
６，１５０ 単位/円 | 限度額適用期間 | 平成１６年１１月 から 平成１７年 ４月 まで |
前月までの 短期入所 利用日数 |
０ 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 変更後 要介護状態区分 変更日 |
要支援 １ ２ ３ ４ ５ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 提供時間帯 | サービス内容 | サービス 事業者 事業所名 |
月間サービス計画及び実績の記録 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日付 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 合計 回数 |
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| 曜日 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | |||||||||||||
| 福祉用具貸与 車いす |
(株)△△△△ | 予定 | １ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 予定 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 予定 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| サービス利用票別表 |
| 区分支給限度管理・利用者負担計算 |
| 事業所名 | 事業所番号 | サービス内容/種類 | サービス コード |
単位数 | 割引後 | 回数 | サービス 単位/金額 |
種類支給限度 基準を超える単位数 |
種類支給限度 基準内単位数 |
区分支給限度 基準を超える単位数 |
区分支給限度 基準内単位数 |
単位数 単価 |
費用総額 (保険対象分) |
給付率 (％) |
保険給付額 | 利用者負担 (保険対象分) |
利用者負担 (全額負担分) |
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| 率％ | 単位数 | |||||||||||||||||
| (株)△△△△ | □□□□□ | 福祉用具貸与 車いす |
171001 | 2300 | 2300 | 10.00 | 23000 | 90 | 20700 | 2300 | ||||||||
| 区分支給限度 基準額 ( 単位 ) |
6150 | 合計 | 2300 | 0 | 2300 | 23000 | 20700 | 2300 | 0 | |||||||||