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| 平成 １７ 年 ３ 月分 サービス利用票 ( 兼居宅サービス計画 ) |
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| 保険者 番号 |
△ | △ | △ | △ | △ | △ | 保険者名 | ○○市 | 居宅介護支援 事業者事業所名 担当者名 |
○○介護センター 担当ケアマネジャー氏名 |
作成年月日 | 平成１７年２月１５日 | 利用者確認 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 被保険者 番号 |
０ | ０ | ０ | １ | １ | １ | １ | １ | １ | ６ | フリガナ | 保険者確認印 | 届出年月日 | 平成 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 被保険者氏名 | 介護Sさん | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生年月日 | 明・大・昭 ６年１１月１７日 |
性 別 |
男・女 | 要介護状態区分 | 要支援 １ ２ ３ ４ ５ | 区分支給 限度基準額 |
１６，５８０ 単位/円 | 限度額適用期間 | 平成１６年 ４月 から 平成１７年 ３月 まで |
前月までの 短期入所 利用日数 |
０ 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 変更後 要介護状態区分 変更日 |
要支援 １ ２ ３ ４ ５ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 提供時間帯 | サービス内容 | サービス 事業者 事業所名 |
月間サービス計画及び実績の記録 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日付 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 合計 回数 |
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| 曜日 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | |||||||||||||
| 10:00〜 16:00 |
併設通所介護２中度 | ○○介護センター | 予定 | １ | １ | １ | １ | １ | ５ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通所介護食事加算 | ○○介護センター | 予定 | １ | １ | １ | １ | １ | ５ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通所介護送迎加算 | ○○介護センター | 予定 | ２ | ２ | ２ | ２ | ２ | １０ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通所介護入浴介助加算 | ○○介護センター | 予定 | １ | １ | １ | １ | １ | ５ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10:00〜 16:30 |
通所リハビリ３中度 | 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
予定 | １ | １ | １ | １ | ４ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリ食事加算 | 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
予定 | １ | １ | １ | １ | ４ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリ送迎加算 | 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
予定 | ２ | ２ | ２ | ２ | ８ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリ入浴介助加算 | 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
予定 | １ | １ | １ | １ | ４ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| サービス利用票別表 |
| 区分支給限度管理・利用者負担計算 |
| 事業所名 | 事業所番号 | サービス内容/種類 | サービス コード |
単位数 | 割引後 | 回数 | サービス 単位/金額 |
種類支給限度 基準を超える単位数 |
種類支給限度 基準内単位数 |
区分支給限度 基準を超える単位数 |
区分支給限度 基準内単位数 |
単位数 単価 |
費用総額 (保険対象分) |
給付率 (％) |
保険給付額 | 利用者負担 (保険対象分) |
利用者負担 (全額負担分) |
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| 率％ | 単位数 | |||||||||||||||||
| ○○介護センター | ××××× | 併設通所介護２中度 | 152321 | 438 | 5 | 2190 | ||||||||||||
| ○○介護センター | ××××× | 通所介護食事加算 | 155100 | 39 | 5 | 195 | ||||||||||||
| ○○介護センター | ××××× | 通所介護送迎加算 | 155200 | 47 | 10 | 470 | ||||||||||||
| ○○介護センター | ××××× | 通所介護入浴介助加算 | 155301 | 44 | 5 | 220 | ||||||||||||
| ○○介護センター | ××××× | 通所介護合計 | (3075) | 3075 | 10.00 | 30750 | 90 | 27875 | 3075 | |||||||||
| 他事業所 | 他事業所合計 | 3504 | 0 | 3504 | 35040 | 31536 | 3504 | |||||||||||
| 区分支給限度 基準額 ( 単位 ) |
１６，５８０ | 合計 | 6579 | 0 | 6579 | 65790 | 59211 | 6579 | 0 | |||||||||
| サービス利用票別表 |
| 区分支給限度管理・利用者負担計算 |
| 事業所名 | 事業所番号 | サービス内容/種類 | サービス コード |
単位数 | 割引後 | 回数 | サービス 単位/金額 |
種類支給限度 基準を超える単位数 |
種類支給限度 基準内単位数 |
区分支給限度 基準を超える単位数 |
区分支給限度 基準内単位数 |
単位数 単価 |
費用総額 (保険対象分) |
給付率 (％) |
保険給付額 | 利用者負担 (保険対象分) |
利用者負担 (全額負担分) |
|
| 率％ | 単位数 | |||||||||||||||||
| 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
××××× | 通所リハビリ３中度 | 183421 | 699 | 4 | 2796 | ||||||||||||
| 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
××××× | 通所リハビリ食事加算 | 165100 | 39 | 4 | 156 | ||||||||||||
| 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
××××× | 通所リハビリ送迎加算 | 165200 | 47 | 8 | 376 | ||||||||||||
| 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
××××× | 通所リハビリ入浴介助加算 | 195301 | 44 | 4 | 176 | ||||||||||||
| 医療法人△△ 老人保健施設△△ |
××××× | 通所リハビリテーション合計 | (3504) | 3504 | 10.00 | 35040 | 90 | 31536 | 3504 | |||||||||
| 他事業所 | 他事業所合計 | 3075 | 0 | 3075 | 30750 | 27675 | 3075 | |||||||||||
| 区分支給限度 基準額 ( 単位 ) |
１６，５８０ | 合計 | 6579 | 0 | 6579 | 65790 | 59211 | 6579 | 0 | |||||||||