認定済　・　申請中
作成年月日　　　　年　　　月　　　日
平成　１７　年　３　月分　サービス利用票　(　兼居宅サービス計画　)
居宅介護支援事業者　→　利用者
保険者
番号		 △ △ △ △ △ △ 保険者名 ○○市 居宅介護支援
事業者事業所名
担当者名		 ○○居宅介護支援事業所
担当ケアマネジャー氏名		 作成年月日 平成１７年２月１５日 利用者確認
　　　
被保険者
番号		 ０ ０ ０ １ １ １ １ １ １ １ フリガナ 保険者確認印 届出年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日
被保険者氏名 介護Oさん
生年月日 明・大・昭

　　　　１２年７月２５日		 性
別		 男・女 要介護状態区分 要支援　１　２　３　４　５ 区分支給
限度基準額		 １６，５８０　単位/円 限度額適用期間 平成１６年１１月　から
平成１７年　５月　まで		 前月までの
短期入所
利用日数		 ０　日
変更後
要介護状態区分
変更日		 要支援　１　２　３　４　５
　　　
提供時間帯 サービス内容 サービス
事業者
事業所名		 月間サービス計画及び実績の記録
日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計
回数
曜日 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月
9:30〜
　　　15:30		 単独通所介護２中度 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ ４
実績
通所介護食事加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ ４
実績
通所介護送迎加算 ○○介護センター 予定 ２ ２ ２ ２ ８
実績
通所介護特別入浴介助加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ １ ４
実績
14:00〜
　　　15:00		 身体介護２ ○○介護センター 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ ９
実績
福祉用具貸与
特殊寝台		 (株)□□□□ 予定 １
実績
福祉用具貸与
特殊寝台付属品		 (株)□□□□ 予定 １
実績

サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名 事業所番号 サービス内容/種類 サービス
コード		 単位数 割引後 回数 サービス
単位/金額		 種類支給限度
基準を超える単位数		 種類支給限度
基準内単位数		 区分支給限度
基準を超える単位数		 区分支給限度
基準内単位数		 単位数
単価		 費用総額
(保険対象分)		 給付率
(％)		 保険給付額 利用者負担
(保険対象分)		 利用者負担
(全額負担分)
率％ 単位数
○○介護センター ××××× 身体介護２ 111211 402 9 3618 3618 10.00 36180 90 32562 3618
○○介護センター ××××× 単独通所介護２中度 151321 506 4 2024
○○介護センター ××××× 通所介護食事加算 155100 39 4 156
○○介護センター ××××× 通所介護送迎加算 155200 47 8 376
○○介護センター ××××× 通所介護特別入浴介助加算 155301 44 4 176
○○介護センター ××××× 通所介護合計 (2732) 2732 10.00 27320 90 24588 2732
(株)□□□□ ○○○○○ 福祉用具貸与特殊寝台 171003 900
(株)□□□□ ○○○○○ 福祉用具貸与特殊寝台付属品 171004 100
(株)□□□□ ○○○○○ 福祉用具貸与合計 (1000) 1000 10.00 10000 90 9000 1000
区分支給限度
基準額 ( 単位 )		 １６，５８０ 合計 7350 0 7350 73500 66150 7350 0