認定済　・　申請中
作成年月日　　　　年　　　月　　　日
平成　１７　年　5　月分　サービス利用票　(　兼居宅サービス計画　)
居宅介護支援事業者　→　利用者
保険者
番号		 △ △ △ △ △ △ 保険者名 ○○市 居宅介護支援
事業者事業所名
担当者名		 ○○居宅介護支援事業所
担当ケアマネジャー氏名		 作成年月日 平成17年 4月20日 利用者確認
　　　
被保険者
番号		 ０ ０ ０ 2 2 2 2 2 2 3 フリガナ 保険者確認印 届出年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日
被保険者氏名 介護Mさん
生年月日 明・大・昭

　　　　2年　7月　30日		 性
別		 男・女 要介護状態区分 要支援　１　２　３　４　５ 区分支給
限度基準額		 １９，４８０　単位/円 限度額適用期間 平成１６年　8月　から
平成１７年　7月　まで		 前月までの
短期入所
利用日数		 50　日
変更後
要介護状態区分
変更日		 要支援　１　２　３　４　５
　　　
提供時間帯 サービス内容 サービス
事業者
事業所名		 月間サービス計画及び実績の記録
日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計
回数
曜日 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月
10:00〜
　　　16:00		 認知症併設通所介護２中度 ○○介護センター 予定 １ １ １ 3
実績
通所介護食事加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ 3
実績
通所介護送迎加算 ○○介護センター 予定 2 2 2 6
実績
通所介護入浴介助加算 ○○介護センター 予定 １ １ １ 3
実績
併設短期生活１２ 特別養護老人ホーム○○苑 予定 １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ 13
実績

サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名 事業所番号 サービス内容/種類 サービス
コード		 単位数 割引後 回数 サービス
単位/金額		 種類支給限度
基準を超える単位数		 種類支給限度
基準内単位数		 区分支給限度
基準を超える単位数		 区分支給限度
基準内単位数		 単位数
単価		 費用総額
(保険対象分)		 給付率
(％)		 保険給付額 利用者負担
(保険対象分)		 利用者負担
(全額負担分)
率％ 単位数
○○介護センター ××××× 認知症併設通所介護２中度 154321 630 3 1890
○○介護センター ××××× 通所介護食事加算 155100 39 3 117
○○介護センター　　　 ××××× 通所介護送迎加算 155200 47 6 282
○○介護センター　　 ××××× 通所介護入浴介助加算 155300 44 3 132
○○介護センター　　 ××××× 通所介護合計 (2421) 2421 10.00 24210 90 21789 2421
特別養護老人ホーム○○苑　　　 ××××× 併設短期生活１２ 212122 912 13 11856 11856 10.00 118560 90 106704 11856
区分支給限度
基準額 ( 単位 )		 19480 合計 14277 0 14277 142770 128493 14277 0